Le projet médico-soignant

Le Projet de coordination médico-soignante, psychologique, et de réhabilitation psychosociale du CHE :

Projet de coordination médico-soignante, psychologique, et de réhabilitation psychosociale

Le projet de coordination médico-soignante, psychologique, et de réhabilitation psychosociale constitue la colonne vertébrale du Projet d’établissement et se décline en 38 actions.

Il est le fruit d’un travail participatif réalisé sur la base de l’autodiagnostic de chaque pôle. 10 groupes de travail pluri professionnels se sont ainsi réunis afin de travailler sur les actions à mettre en place concernant leurs thèmes de travail respectifs. Leurs propositions d’actions ont ensuite fait l’objet d’une étude et d’une validation en comité de pilotage afin d’aboutir au Projet d’établissement définitif.

Projet de coordination médi­co-soignante, psycholo­gique, et de réhabilitation psychosociale

Axe 1 – Faciliter l’accès aux soins

L’axe « Faciliter l’accès aux soins » se décline en 3 sous-axes et 15 actions au total.

Sous axe : Un engagement pluriel au bénéfice de tous les patients

Les différentes filières de soins œuvrent à faciliter l’accès aux soins dans une logique d’adaptation aux besoins de chaque public, mais également de transversalité. En ce sens, il est également opportun d’augmenter la visibilité et la lisibilité de l’offre de soins de l’établissement.

Action 1.1 – Préciser la gradation et l’articulation de l’offre de soins. Améliorer sa lisibilité et sa visibilité

Objectifs

Proposer une offre de soins lisible tant dans ses portes d’entrée que dans sa structuration, toutes filières confondues.

Rendre visibles les lieux d’évaluation et les propositions de soins, en intra comme en extra hospitalier, pour les professionnels sanitaires et médico-sociaux, les partenaires et les usagers.

Descriptif

Travail sur la lisibilité

1. Travailler la clarification de l’offre de soins et de ses portes d’entrée, sous le pilotage de la Direction et de la Présidence de CME en conformité avec les travaux de structuration engagés au titre du Projet d’établissement, et en groupe(s) de travail interpôles et pluri professionnel(s)
2. Renforcer les CPSM (Centres de proximité en santé mentale) et poser le principe de la première évaluation en CPSM (hors urgence)
3. Développer les CLSM (Conseils locaux de santé mentale) et/ou les axes « santé mentale » rattachés à un CLS (Contrat local de santé)
4. Mettre à jour les organigrammes fonctionnels

Travail sur la visibilité

1. Formaliser les supports de communication en associant le Pôle des Usagers
2. Procéder régulièrement à leur diffusion envers les professionnels, les partenaires et les usagers
3. Actualiser le site internet au regard des évolutions structurelles, et revoir son ergonomie

Action 1.2 – Optimiser l’accès aux soins via les primo-évaluations en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

Objectifs

Développer le processus de régulation des primo-évaluations.

Optimiser la réponse proposée en termes d’adéquation demande/délai.

Améliorer la traçabilité des échanges avec les demandeurs.

Descriptif

1. Disposer d’un n° unique pour col­lecter les demandes et d’un formu­laire adressé aux parents ou institutions.
2. Traiter et évaluer des demandes en réunion pluridiscipli­naire (proposi­tion d’un RDV sur le pôle ou réorien­tation vers d’autres pôles/acteurs).

Action 1.3 – Développer les téléconsultations et téléexpertises pour les Blessés de l’Encéphale et en Psychiatrie de la Personne Agée (PPA) dans les CPSM et EHPAD du 87

En lien avec l’action 1.10 « Renforcer l’offre de soins de proximité » et 1.6 « Création du Centre Ressource Régional Nouvelle-Aquitaine en PPA »

Objectifs

Permettre des consultations de proximité en télémédecine et répondre aux besoins de prise en charge de proximité des patients concernés.

Eviter les ruptures de parcours et les temps/coûts de transport.

Descriptif

1. Définition des modalités de déploiement de cette activité au niveau des EHPAD, des CPSM (PPA) et des institutions accueillant des blessés de l’encéphale (BE)
2. Définition d’outils d’observation et de transmission
3. Mise en place d’une structuration au sein des filières PPA et BE afin de dédier un temps de télémédecine.

Action 1.4 – Coordination des Urgences psychiatriques, de la psychiatrie de liaison et de l’Unité Morel dans la gestion de la crise psychique du patient adulte

Objectifs

Rapprocher et homogénéiser ces structures, en rationalisant leur organisation et leur fonctionnement.

Favoriser ainsi une orientation rapide et adéquate dans la structure, et éviter les hospitalisations inappropriées.

Descriptif

1. Redéfinir les missions respectives et renforcer la collaboration
2. Clarifier notamment les interven­tions de la psychiatrie de liaison sur les CH des différents bassins de population
3. Renforcer la collaboration des unités situées au CHU avec ce dernier
4. Donner de la lisibilité aux consultations de suivi de gestion de crise aux urgences du CHU
5. Recentrer les urgences psychia­triques dans leur rôle, différent de celui des CPSM

Action 1.5 – Parcours de soins en addictologie : accueil et évaluation

Objectifs

Mieux repérer les populations fragiles et les besoins, afin de proposer une prise en charge adaptée au patient en situation de crise.

Descriptif

1. Diversifier les modalités d’accès à l’évaluation (télémédecine, visio­conférence, supervisions et mobi­lité des professionnels…)
2. Créer un dispositif hospitalier spéci­fique d’évaluation en Addictologie (en association avec l’équipe de liai­son et toutes les équipes de l’ambulatoire d’Addictologie)
3. Poursuivre l’extension de l’équipe ambulatoire addictologie sanitaire et médico-sociale

Action 1.6 – Création du Centre Ressource Régional Nouvelle-Aquitaineen Psychiatrie de la Personne Agée (PPA)

Objectifs

Proposer au sujet âgé une prise en charge pluridisciplinaire et spécialisée.

Renforcer l’expertise clinique existante en PPA et positionner le CHE en qualité de coordonnateur de réseau dans la prise en charge de recours régionale.

Favoriser l’enseignement, la formation et la recherche sur la PPA en Nouvelle-Aquitaine.

Développer la téléexpertise (en lien avec l’action 1.3).

Descriptif

1. Définition des moyens humains, matériels et des modalités de fonctionnement et constitution d’un dossier
2. Dépôt du projet auprès de l’ARS Nouvelle-Aquitaine

Action 1.7 – Unité de consultation ou de soin pour les professionnels de santé

Objectifs

Sensibiliser et informer les professionnels de santé sur les risques psychiques liés à l’activité de soignant, en intra et en extra.

Mettre en place des consultations pour l’évaluation des risques psychiques liés à une profession de santé, ainsi qu’une prise en charge thérapeutique spéci­fique.

Descriptif

1. Identifier l’unité de recours spécialisée dans la prise en charge des soignants
2. Définir les modalités de fonctionne­ment et le périmètre d’intervention
3. Organiser l’information auprès des professionnels de santé (publica­tions dans des revues spécialisées, réunions professionnelles, médiati­sation)
4. Mener une réflexion sur une filière éventuelle d’hospitalisation

Action 1.8 – Développer l’accès aux approches non-médicamenteuses pour tous les patients

En lien avec l’action 1.5 du Projet Qualité-GDR « Poursuivre la démarche de lutte contre la douleur »

Objectifs

Aborder l’accès à ces approches dans une logique de décloisonnement et de transversalité (art-thérapie, TCC, hypnose, musicothérapie, méditation de pleine conscience, relaxation, toucher-massage, médiation animale, thérapie systémique, activité physique adaptée…), à visée antalgique et psychothérapique.

Descriptif

1. Travail en lien avec l’existant au CHE pour élaborer une offre de prise en charge structurée et transversale
2. Formation des professionnels des différentes filières, et réinvestisse­ment
3. Poursuite du développement des approches non-médicamenteuses déjà en place, à destination de l’ensemble des patients

Sous axe : L’offre de soins de proximité

Sur la base des travaux d’autodiagnos­tic, l’établissement souhaite dévelop­per l’offre de soins de proximité et en faciliter l’accès de manière globale.

Il s’agit également de mener certaines actions ciblées sur la filière enfant – adolescent – périnatalité.

Action 1.9 – Faciliter l’accès aux soins de proximité

Objectifs

Rendre accessibles les différentes spécialités/filières de l’hôpital sur les CPSM (Centres de proximité en santé mentale) en niveau 1 et 2, au même titre qu’en intra-hospitalier

Promouvoir les CPSM, leurs rôles et leurs offres de soins auprès des publics cibles.

Respecter le droit du patient à décider de son parcours.

Descriptif

1. Redéfinir les territoires de proximité sur le Nord de la Nouvelle-Aquitaine
2. Redéfinir les CPSM (en lien avec le PTSM et les Pôles inter-établissements)
3. Renforcer la formation des intervenants des CPSM (socle commun de l’évaluation et de l’orientation) et homogénéiser les pratiques
4. Travailler sur les organisations et les amplitudes horaires pour tendre à réduire les délais de consultation

Action 1.10 – Renforcer l’offre de soins de proximité

En lien avec l’action 1.3 « Développer les téléconsultations et téléexpertises »

Objectifs

Renforcer l’offre de soins de niveau 1 des CPSM, l’intervention des équipes mobiles sur le territoire et le partenariat avec la médecine libérale.

Descriptif

1. En fonction des ressources médicales disponibles, travailler sur l’offre de consultations de psychiatrie de l’adulte, de la personne âgée, d’addictologie, de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et périnatalité dans chaque CMP périphérique
2. Développement des coopérations des équipes mobiles
3. Développement d’outils innovants de télémédecine
4. Développement des Comités Locaux des Usagers (CLU) et des CLSM

Action 1.11 – Création de deux nouvelles Unité de Soins Intensifs du Soir (USIS) pour les enfants de 5 à 7 ans

Objectifs

Repérer et prendre en charge préco­cement les jeunes patients souffrant de troubles dans deux quartiers de Limoges : la Bastide, les Portes ferrées (prise en charge quasi-quotidienne et de proximité, distincte de l’activité scolaire)

Descriptif

1. Evaluer la pertinence et la performance du dispositif existant
2. Définir les moyens humains (temps médical, paramédical, psycho­logues, éducateurs, cadre, assistants sociaux, ASHQ) en com­patibilité avec l’activité hospita­lière
3. Rédaction le cas échéant d’une convention avec la Mairie et le Conseil départemental

Action 1.12 – Créer une équipe mobile de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent interinstitutionnelle et régionale (ex Limousin)

Objectifs

Favoriser l’accès aux soins et permettre une orientation adaptée pour le public cible

Prévenir et limiter les prises en charge en urgence, préjudiciables pour le patient, et sources de désorganisation pour le service.

Apporter un étayage aux équipes socio-éducatives des structures participant aux missions de protection de l’enfance.

Descriptif

1. Poursuivre les missions de l’équipe mobile existante et les développer en cohérence avec l’identification des nouveaux besoins
2. Renforcer les moyens déjà mis en place conformément au projet déposé auprès de l’ARS

Action 1.13 – Développer le suivi post-hospitalisation au domicile pour les patients de psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

Objectifs

Sécuriser les sorties d’hospitalisation, favoriser l’observance thérapeutique et prévenir les rechutes en accompagnant les parents.

Descriptif

1. Créer une unité de visite à domicile
2. Définir les objectifs, les temps et les modalités de visite
3. Etayer les parents au domicile (supervision médicale)

Sous axe : L’égalité d’accès aux soins psychiques et somatiques

L’établissement souhaite œuvrer dans le sens d’une prise en charge globale et d’un accès renforcé aux soins soma­tiques pour tous les patients. Cette amélioration de la qualité de la prise en charge nécessitera notamment un tra­vail de sensibilisation des professionnels afin de faire évoluer les pratiques.

Action 1.14 – Garantir une égalité d’accès aux soins somatiques pour tous les patients de l’établissement

Objectifs

Prévenir les comorbidités somatiques des pathologies psychiatriques.

Améliorer la qualité de la prise en charge globale et diminuer les temps d’hospitalisation, dans une dimension institutionnelle et transversale.

Descriptif

1. Créer un Comité de pilotage
2. Constituer dans chaque filière un binôme Médecin/Cadre de santé chargé d’identifier les besoins et d’améliorer l’organisation/la coordination en termes de repérage et de prise en charge des troubles somatiques des patients
3. Intégrer la thématique des troubles de la déglutition à la réflexion (prévention des complications, accompagnement de la reprise d’alimentation, suivi nutritionnel…)
4. Renforcer les partenariats afin d’augmenter le temps de médecins somaticiens

Action 1.15 – Sensibiliser les professionnels à la prévention et à la prise en charge des comorbidités somatiques

Objectifs

Proposer une prise en charge globale associant les soins somatiques, et intégrant un recueil de données somatiques systématique et tracé.

Descriptif

1. Constituer sur appel à candidatures une commission des bonnes pratiques professionnelles de prise en charge somatique. Composition : médecins, soignants.
2. Définir un règlement intérieur
3. Assurer une veille documentaire
4. Promouvoir et diffuser les bonnes pratiques (suivi d’indicateurs, bilan annuel) afin de sensibiliser les professionnels à l’importance d’une prise en charge globale et du recueil de données somatiques (et de sa nécessaire traçabilité)

Axe 2 – Renforcer la prévention et le repérage précoce

Cet axe se décline en 3 sous-axes et 11 actions.

Sous axe : Un objectif commun à toutes les filières

Afin de répondre aux axes d’améliora­tion identifiés lors des phases prépara­toires, le Projet d’établissement tend à renforcer la prévention et le repérage précoce envers l’ensemble de ses pu­blics, avec en complément certaines actions ciblées par filière.

Action 2.1 – Sensibiliser, informer et éduquer pour prévenir – Toutes filières confondues

Objectifs

Mieux informer les professionnels et les usagers pour faciliter l’accès aux soins et déstigmatiser les troubles et handicaps psychiques.

Développer les programmes d’ETP (éducation thérapeutique du patient).

Descriptif

1. Développer des actions en faveur de la prévention et de l’éducation à la santé mentale
2. Recourir aux Nouvelles Technolo­gies d’Information et de Communi­cation (internet, média, réseaux sociaux…)
3. Organiser des journées d’échange ville /hôpital, de formation, d’information du grand public
4. Actions en collaboration avec le Pôle des usagers en s’appuyant sur l’expertise d’usage

1. Poursuivre le développement des programmes d’ETP en lien avec l’UTTEP et le Pôle des Usagers

Action 2.2 – Renforcement de la prévention et du repérage précoce pour la filière Enfant – Adolescent – Périnatalité

Objectifs

Etendre le repérage précoce des troubles du développement chez les enfants accueillis dans les structures d’accueil collectif.

Repérage et prise en charge précoces des enfants présentant des troubles neurocognitifs pour éviter la désinser­tion familiale et scolaire.

Descriptif

Structures d’accueil collectif

1. Sensibiliser les équipes accueillantes afin de permettre une alerte en cas de doutes sur le repérage de troubles
2. Réalisation d’un bilan, avec l’ac­cord de la famille, en partenariat avec le lieu d’accueil et la PMI si nécessaire
3. Restitution du bilan avec proposi­tion d’accompagnement ou d’orientation si nécessaire
4. Renforcer le lien plus général avec les acteurs de la petite enfance et intervenir dans les écoles

Troubles neurocognitifs

1. Sensibilisation des acteurs hospita­liers, libéraux et médico-sociaux
2. Renforcement de la collaboration avec la médecine scolaire et de lacoordinationavec le SSR ambula­toire de l’HME en cours de création
3. Développement de l’activité de consultation pédiatrique et de l’HDJ thérapeutique
4. Création d’un dispositif innovant de coordination d’un parcours de rééducation libérale
5. Création d’une consultation relais enfant-adulte pour les handicaps neurologiques

Action 2.3 – Renforcement de la prévention et du repérage précoce pour la filière du Sujet âgé

Objectifs

Diminuer l’incidence des troubles men­taux ou en retarder l’apparition chez les adultes en préretraite ou retraités.

Améliorer la qualité de vie des consultants et promouvoir le maintien de l’autonomie (prise en charge intégrative).

Renforcer les connaissances sur les facteurs protecteurs et favorisant les démences et les troubles mentaux avec le vieillissement.

Descriptif

1. Création d’un Centre de consulta­tions de Longévité et de Prévention du Vieillissement : consultations cli­niques avancées, pluridisciplinaires (IDE puis médecin), proposition de plan personnalisé d’accompagne­ment et d’un suivi semestriel annuel
2. Création d’une cohorte de suivi en partenariat avec l’UMR 1094 de l’INSERM

Action 2.4 – Renforcement de la prévention et du repérage précoce pour la filière Addictologie

Objectifs

Prévenir, repérer et prendre en charge tout au long de la vie et pour tout public les problématiques addictives et leurs déterminants.

Appliquer, promouvoir et diffuser les bonnes pratiques de repérage précoce des conduites addictives et d’intervention brève adaptée (RPIB) lors de l’évaluation clinique psychiatrique du patient.

Descriptif

1. Maintenir et développer la prévention pour tous les publics
2. Mettre en place une formation initiale et continue en addictologie auprès des professionnels de terrain
3. Formation des professionnels de santé mentale à l’outil RPIB afin de tendre à une utilisation systéma­tique dans l’évaluation et la prise en charge
4. Identification de référents du RPIB

Action 2.5 – Renforcement de la prévention et du repérage précoce pour la filière des Blessés de l’Encéphale

Action à l’image des avancées déjà réalisées, telles que l’accord-cadre entre le CHE, l’Education Nationale et l’ARS sur la coordination du parcours de soin et scolaire des enfants cérébro-lésés.

Objectifs

Assurer une prévention primaire, secondaire et tertiaire du traumatisme crânio-encéphalique.

Améliorer l’offre de prise en charge très précoce des traumatisés crâniens (TC) légers.

Prévention et repérage envers les patients à haut risque de rupture de parcours suivis par la filière (conduite addictives, risque de rupture familiale, sociale…) et pour les enfants présentant des troubles neurocognitifs.

Descriptif

Prévention primaire, secondaire et tertiaire

1. Primaire : secouement, accidents de la voie publique, chutes, pratique sportive, sensibilisation de publics cibles en lien avec l’AFTC
2. Secondaire : évaluation des capacités après une cérébro-lésion/commotion cérébrale, finalisation d’un programme d’éducation thérapeutique
3. Tertiaire : renforcement du partenariat avec les services de psychiatrie et l’institution judiciaire

TC légers

1. Application d’un protocole de prise en charge en partenariat avec le CHU et le service de neurochirurgie
2. Sensibilisation envers les clubs sportifs et médecins du sport, médecins généralistes et urgentistes
3. Évaluation de la faisabilité de consultations délocalisées de proximité pour les syndromes post commotionnels tardifs

Patients à haut risque de rupture de parcours

1. Analyse et structuration des partenariats avec l’équipe d’addictologie
2. Formation des professionnels de la filière en interne
3. Instaurer une permanence bimensuelle de l’équipe gestionnaire de parcours (EGP) sur les staffs patients de l’unité Adrien Dany

Sous axe : Le risque suicidaire

La poursuite des travaux en termes de prévention et de repérage du risque suicidaire a été identifiée comme axe de travail aussi bien dans le cadre du PTSM que dans la phase d’autodia­gnos­tic du Projet d’établissement. Cette théma­tique fait à ce titre l’objet d’une action générale et transversale.

Action 2.6 – Repérage, évaluation et prise en charge du risque suicidaire

Objectifs

Améliorer le repérage de la crise suicidaire et l’organisation de la prise en charge afin d’éviter/de limiter la fréquence des passages à l’acte.

Favoriser l’écoute/l’accueil des pa­tients présentant des idées suicidaires.

Mieux repérer et prévenir le risque suicidaire et les complications en lien avec l’auto agressivité qui peuvent faire suite à une cérébro-lésion.

Descriptif

1. Systématiser l’utilisation d’une échelle d’évaluation (potentiel suicidaire, urgence et dangerosité)
2. Rappeler les bonnes pratiques d’évaluation du risque
3. Mettre en œuvre la stratégie de l’évaluation et de la prise en charge du risque suicidaire (reconnaître la crise, évaluer et tracer le potentiel, prendre en charge et réévaluer)
4. Promouvoir l’application StopBlues
5. Organiser la collaboration avec les plateformes associatives d’accueil téléphonique

Sous axe : Les nouveaux risques

Les travaux de ren­forcement de la prévention et du repé­rage précoce à mener intègrent les nouveaux risques et la manière de les aborder avec les usagers et les professionnels, afin d’offrir la prise en charge la plus adaptée.

Action 2.7 – Risques en santé mentale en lien avec les réseaux sociaux

Objectifs

Création d’un dispositif spécifique de repérage et de conduite à tenir auprès des usagers dans les situations de risques psychiatriques en lien avec les réseaux sociaux.

Descriptif

1. Mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire
2. Réalisation d’un état des lieux des problématiques et d’une évaluation des besoins
3. Mise en place d’une procédure de prise en charge / conduite à tenir

Action 2.8 – Risques en santé mentale en lien avec la radicalisation

Objectifs

Informer le personnel du CHE sur le par­cours de soins des patients en lien avec la problématique de radicalisation.

Descriptif

1. Faire connaître le dispositif de repérage et la conduite à tenir des usagers des services publics hospitaliers radicalisés, disponible sur Ennov
2. Mettre en place une action annuelle d’information en lien avec le service communication

Action 2.9 – Repérage du psycho traumatisme

Objectifs

Sensibiliser l’ensemble du personnel du CHE et les structures extérieures au repérage, à l’identification et aux voies de prise en charge des manifestations du psycho traumatisme.

Descriptif

1. Elaboration d’un support en lien avec le Centre Fédératif du psycho traumatisme de Nouvelle-Aquitaine
2. Journées de formations spécifiques et d’échange ville/hôpital, colloques

Action 2.10 – Repérage des femmes victimes de violence

Objectifs

Sensibiliser les professionnels au repérage d’une violence, notamment au sein du couple.

En cas de violence au sein du couple, considérer l’impact sur les enfants et les éventuels besoins de prise en charge collatéraux.

Descriptif

1. Organiser des journées de sensibilisation sur les violences
2. Définir les modalités d’accompa­gnement, d’orientation et de prise en charge des victimes en cas de repérage/révélation (sur la base des recommandations de bonne pratique HAS)
3. Développer un partenariat avec les acteurs de la protection de l’enfance

Action 2.11 – Accompagnement des étudiants en situation de souffrance psychique

Objectifs

Eviter les situations de rupture de prise en charge ou de renoncement aux soins chez les étudiants.

Limiter l’apparition ou l’aggravation de troubles psychiques.

Descriptif

1. Poursuivre les travaux du groupe institutionnel « parcours soins étude »
2. Actions de prévention en santé mentale ciblées envers les étudiants
3. Renforcer les partenariats avec l’Université entre autres afin d’accroître la lisibilité de l’offre de soins à destination des étudiants (SUMPPS notamment (Service Universitaire de Médecine Préventive et Promotion de la Santé)).

Axe 3 – Coopérer au service d’un meilleur maillage territo­rial

Au-delà de la coopération médico-hospitalière existante matérialisée notamment par les pôles inter-établissement, l’axe « Coopérer au service d’un meilleur maillage territorial » se décline en 3 actions visant à sécuriser les partenariats par un travail de formalisation et de suivi, et à entretenir et renforcer le lien avec les partenaires libéraux.

Action 3.1 – Formaliser et sécuriser les partenariats

Objectifs

Disposer de partenariats sécurisés et encadrés, toutes filières et partenaires confondus au moyen d’une formalisation systématique.

Descriptif

1. Positionnement de la Direction des Affaires générales et de la Coopération (DAGCO) du CHE comme organe de centralisation
2. Etat des lieux de l’ensemble des conventions existantes ; et de l’ensemble des partenariats existants (même informels)
3. Réactualisation des conventions obsolètes, formalisation des conventions inexistantes
4. Assurer une mission de suivi (in­cluant les alertes pour les mises à jour) au moyen d’un outil/tableau partagé avec les différents profes­sionnels concernés, qui pourront ainsi être facilement informés des partenariats en cours

Action 3.2 – Promouvoir une politique de partenariat tout au long du parcours de soins

Objectifs

Pérenniser, poursuivre, renforcer et consolider les partenariats tout au long du parcours de soin, au bénéfice des usagers comme des professionnels.

Renforcer et déployer les coopérations territoriales dans une logique de performance collective.

Descriptif

1. Identifier les besoins de partenariats par filière et se rapprocher de la DAGCO du CHE
2. Evaluer les coopérations existantes
3. Conventionner de préférence avec des groupements de structures

Action 3.3 – Développer le partenariat avec les partenaires libéraux

Objectifs

Favoriser la rencontre avec les professionnels libéraux du territoire et créer du lien au service des parcours patients.

Descriptif

1. Organiser des journées d’échanges professionnels en intra hospitalier (accueil de professionnels libéraux et organisation de visite des unités, par filière de soins ou de façon multi-filière selon le besoin identifié)
2. Organiser et participer à des journées d’échanges en extra (colloques, forum…)

Axe 4 – Affiner et coordonner les parcours

L’axe « Affiner et coordonner les parcours » se décline en 2 sous axes et 5 actions au total.

Sous axe : Coordination générale des parcours

Au regard des constats partagés lors des phases de travail du Projet territorial de santé mentale (PTSM) et du Projet d’établissement, les parcours de soins doivent être mieux définis et faire l’objet d’une coordination constante. L’établissement s’engage donc à retravailler son organisation en ce sens.

Action 4.1 – Améliorer la coordination des soins

Objectifs

Répondre aux difficultés rencontrées en termes d’hospitalisation (en lien avec les Urgences psychiatriques) et d’orientation des « cas complexes ».

Optimiser les taux d’occupation et désengorger les services d’aigu partenaires.

Redéfinir clairement la place et le rôle de chaque acteur du parcours.

Descriptif

1. Définir le poste de bed manager et procéder à son recrutement (élabo­ration d’une fiche de poste sous le pilotage de la Direction et de la Pré­sidence de CME)
2. Rattacher le bed manager à la CME afin de garantir son autonomie et sa transversalité
3. En lien avec le DIM, redéfinir la place des AMA (assistant(e) médico-administratif(ve))
4. Replacer le médecin traitant dans son rôle pivot
5. Organiser la collaboration avec la Plateforme Territoriale d’Appui (PTA) pour la gestion des cas complexes

Action 4.2 – Renforcer la structuration de certains parcours identifiés lors de l’autodiagnostic

Objectifs

Parcours de soins en addictologie

Pérenniser, poursuivre et consolider les missions de la filière d’addictologie.

Envisager la prise en charge dans une dimension bio-psycho-sociale.

Parcours de soins des blessés de l’encéphale

Offrir une réponse rapide et appropriée aux patients et éviter les ruptures de parcours.

Optimiser l’occupation des lits d’hospitalisation complète (HC).

Descriptif

Parcours de soins en addictologie

1. Poursuivre le développement des soins ambulatoires (consultations et appartements de coordination thé­rapeutique (ACT), unité de sevrage ambulatoire à pérenniser…)
2. Tendre vers des soins spécialisés programmés en HC et SSR
3. Généraliser les consultations médicales et le protocole de pré-admission dans toutes les unités du Pôle inter-établissement

Parcours de soins des blessés de l’encéphale

1. Proposer une offre formalisée d’hos­pitalisation programmée à but(s) de réévaluation, de répit ou de réin­duction, avec l’appui de l’équipe gestionnaire de parcours
2. S’appuyer sur un contrat entre la personne, la famille, les structures d’accueil d’amont ou d’aval et l’équipe d’HC Adrien Dany

Sous axe : La réhabilitation psychosociale (RPS) comme étape intégrante du parcours

La réhabilitation psychosociale, le réta­blissement et l’inclusion des personnes souffrant de troubles psychiques sont aujourd’hui considérés comme des priorités de santé, au regard notamment du décret relatif au PTSM (Projet territorial de santé mentale). Le Projet d’établissement consacre plusieurs actions dans ce do­maine.

Action 4.3 – Développement des soins de RPS en ambulatoire et en proximité du lieu de vie des personnes

Objectifs

Développer les soins de RPS le plus tôt possible, en proximité du lieu de vie, en ambulatoire, en lien avec les équipes mobiles sanitaires et les partenaires sociaux et médico-sociaux.

Descriptif

1. Etablir un diagnostic territorial du besoin et de l’offre de RPS dans chaque bassin de population du département de la Haute-Vienne
2. Développer l’offre de RPS à partir des CPSM avec des temps de travail à domicile (évaluation des capaci­tés et transferts des acquis en con­certation avec les professionnels du champ social et médico-social)
3. Mettre en œuvre autant que possible le Plan Personnalisé de Soins de RPS pour le patient en incluant son entourage

Action 4.4 – Promotion et communication sur la RPS

Objectifs

Faire de la RPS un dispositif lisible et repérable par tous les acteurs concernés.

Descriptif

1. Mise en place d’un COPIL pluri professionnel et multi-filières
2. Elaboration d’un programme et organisation d’une journée annuelle de la RPS
3. Prévoir un plan de communication

Action 4.5 – Développement des soins de RPS pour les patients présentant une addiction pure

Objectifs

Favoriser/soutenir la réinsertion sociale du public concerné et améliorer le rétablissement dans les différentes sphères bio-psycho-sociales.

Prévenir les rechutes et améliorer la qualité de vie du patient.

Descriptif

1. Réaliser des évaluations spécialisées des compétences préser­vées et des limitations
2. Réaliser une synthèse pluridiscipli­naire avec le patient et son entou­rage afin de définir les objectifs d’un projet individualisé de réhabilitation
3. Réévaluer mensuellement les objectifs
4. Travailler en lien avec l’environnement de vie du patient sur trois axes :
   1. Logement, hébergement
   1. Loisirs, culture
   1. Maintien de l’insertion professionnelle en milieu ordinaire
5. Travailler l’estime et l’affirmation de soi

Axe 5 – Respecter toujours davantage les droits des usagers et lutter contre la stigmatisation

En complément du Projet des Usagers, composante à part entière du Projet d’établissement, le Projet de coordina­tion médico-soignante, psychologique, et de réhabilitation psychosociale in­tègre quatre actions visant à participer à l’engagement commun d’un meilleur respect des droits des usagers et d’une lutte continuelle contre la stigmatisa­tion.

Action 5.1 – Bonnes pratiques de mise en isolement thérapeutique avec ou sans contention

Objectifs

Promouvoir une politique de prévention, de réduction et de contrôle de la mise en isolement avec ou sans contention.

Garantir une éthique professionnelle au service de la qualité/sécurité des soins.

Descriptif

1. Développer les alternatives aux pratiques de mise en isolement afin d’en limiter le recours (traitements, entretiens, espace d’apaisement)
2. Développer la prévention et la ges­tion des situations à risque de vio­lence en formant les professionnels
3. Partager les pratiques et réflexions autour de cette thématique, en lien avec le Comité d’éthique (cf. action 1.6 du Projet Qualité-GDR)

1. Organiser des immersions de professionnels au sein des unités fermées
2. Analyser les causes du recours à la contention/l’isolement afin d’identi­fier des pistes de travail et d’amélio­ration
3. Harmoniser les pratiques profession­nelles conformément au protocole de Mise en Isolement Thérapeutique avec ou sans contention (et procé­der à sa réactualisation)

Action 5.2 – Améliorer l’accessibilité de l’établissement au service de tous les usagers

Objectifs

En lien avec la démarche Qualité GDR pour la mise en œuvre et le suivi

Conformément au programme de mise en accessibilité, veiller à améliorer l’accessibilité au sens large, pour le maintien de l’autonomie.

Améliorer les conditions d’accueil et la continuité du parcours des personnes en situation de handicap.

Fédérer les professionnels autour de l’impératif d’accessibilité.

Descriptif

1. Poursuivre le projet global de (re)structuration afin d’offrir un accueil plus adapté à toutes les formes de handicap
2. Faciliter l’orientation et le chemine­ment des usagers au sein de la struc­ture (fléchage adapté, applica­tions, signalétique avec picto­grammes…)
3. Améliorer l’accessibilité des informations fournies aux usagers : site internet, livrets/supports intégrant des passages élaborés selon la méthode FALC : Facile A Lire et à Comprendre
4. Elaborer une check list d’accueil à partir du guide « L’accompagne­ment à la santé de la personne han­dicapée »
5. Evaluer les parcours avec les nouveaux critères de la grille Patient Traceur (prise en compte de la vulnérabilité de la personne en situation de handicap, de ses besoins exprimés…)
6. Organiser une communication sur le questionnaire Handifaction afin de favoriser l’expression des usagers et de cibler leurs attentes

Action 5.3 – Poursuivre la démarche d’information à destination du grand public

Objectifs

En lien avec l’action 2.2 du Projet des usagers « Poursuivre la lutte contre la stigmatisation des troubles et handicaps physiques »

Informer le grand public sur la réalité de la santé mentale et des pathologies, dans un but de déstigmatisation.

Favoriser la réinsertion du patient dans la Cité en déconstruisant les stéréotypes.

Descriptif

1. Organiser et/ou participer à un forum santé et y représenter la santé mentale au même titre que les autres spécialités
2. Travailler de manière régulière avec les médias locaux et nationaux pour valoriser l’offre de soins et les manifestations/actions organisées
3. Réfléchir à l’opportunité et à la faisabilité d’un outil informatif itinérant de type « Psy Truck » pour couvrir le territoire en lien avec les CPSM (action à coordonner avec le PTSM finalisé)
4. Poursuivre le projet PSSM (Premiers Secours en Santé Mentale) visant à faire évoluer les représentations sociales, et le projet Préjugix (lutte contre les préjugés en matière de santé mentale)

S’associer aux actions des partenaires (SIMS 87, CLSM et CLS, associations, Mission Locale…)

Action 5.4 – Redonner au patient sa place de citoyen

Objectifs

S’inspirer davantage de la culture de « l’empowerment » tout au long de la prise en charge du patient afin de favoriser son autonomisation et son pouvoir d’agir.

S’appuyer sur la culture et l’art pour permettre au patient de (re)valoriser la perception de son image, de sa place dans la Cité, de ses compétences.

Descriptif

1. Renforcer la prise en compte des conditions de vie du patient par tous les acteurs du soin et de l’accompagnement dans le cadre du projet de soin et tout au long du parcours
2. Favoriser la présence de l’entourage auprès du patient (en lien avec le Projet des Usagers)
3. Recourir autant que possible et sur validation médicale aux ateliers et manifestations proposées par l’espace culturel de l’établissement
4. Développer des projets culturels qui correspondent aux pathologies des patients et leur permettent ainsi d’en optimiser les bénéfices
5. Développer le jardin existant par la création d’un jardin sonore et d’une scène